About 30 million people in Africa are estimated to be living with human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome (HIV/AIDS), yet data about the natural history of infection on the continent are sparse. We reviewed the literature on the natural history of HIV-1 and HIV-2 infections among African adults. Only one study, conducted in rural Uganda, has reported on survival from the time of HIV-1 seroconversion: the median was 9.8 years, which is similar to that reported in developed countries in the early stages of the epidemic and consistent with the findings from the follow-up of individuals identified by serological testing during community-based prevalence studies from Africa. Progression to symptomatic disease was faster in Uganda than in developed countries, due largely to the high background level of morbidity. Various studies suggest that people infected with HIV-2 survive longer and the course of the disease is possibly more variable than in people infected with HIV-1. However no studies have investigated survival from time of seroconversion among people infected with HIV-2. The majority of patients in hospital in Africa with either HIV-1 or HIV-2 have the clinical features of AIDS just before they die, and many are severely immunosuppressed. This is similar to the situation in developed countries before the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). Potentially preventable infections are the leading causes of death among individuals infected with HIV-1. Prophylactic regimens and better treatments could have some effect on survival, but major improvements in life expectancy will require HAART.

Se estima que hay en África unos 30 millones de personas afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), pese a lo cual se dispone de escasos datos acerca de la historia natural de la infección en el continente. Hicimos una revisión de la literatura sobre la historia natural de las infecciones por VIH-1 y VIH-2 en la población adulta africana. Sólo en un estudio, realizado en la Uganda rural, se informa sobre la supervivencia desde el momento de la seroconversión para el VIH-1: la mediana fue de 9,8 años, cifra similar a la notificada en los países desarrollados en las primeras fases de la epidemia, y compatible con los resultados del seguimiento de los individuos identificados mediante análisis serológicos durante los estudios de prevalencia (casos seroprevalentes) en estudios comunitarios realizados en África. La progresión a enfermedad sintomática fue más rápida en Uganda que en los países desarrollados, debido en gran parte a la elevada morbilidad de fondo. Diversos estudios indican que las personas infectadas por el VIH-2 sobreviven más tiempo, y que la evolución de la enfermedad es en ellas más variable que en las infectadas por el VIH-1. Sin embargo, ningún estudio ha investigado la supervivencia desde el momento de la seroconversión entre los infectados por el VIH-2. La mayoría de los pacientes hospitalizados en África con VIH-1 o VIH-2 no presentan las manifestaciones clínicas del SIDA hasta poco antes de morir, fase en la que muchos se encuentran ya gravemente inmunodeprimidos. La situación es análoga a la que existía en los países desarrollados antes de que se introdujera la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Las infecciones potencialmente prevenibles son la principal causa de defunción entre los individuos infectados por el VIH-1. Los regímenes profilácticos y las mejoras del tratamiento podrían tener cierto efecto en la supervivencia, pero la TARGA será fundamental para conseguir prolongar sustancialmente la esperanza de vida.

En Afrique, on estime à 30 millions environ le nombre de personnes touchées par le virus de l'immunodéficience humaine/syndrome d'immunodéficience acquise (VIH/SIDA), mais rares sont les données sur l'histoire naturelle de l'infection sur ce continent. Nous avons passé en revue les publications portant sur l'histoire naturelle des infections à VIH-1 et VIH-2 dans la population africaine adulte. Une seule étude, réalisée dans les zones rurales de l'Ouganda, s'intéressait à la survie après séroconversion vis-àvis du VIH-1 : la survie médiane était de 9,8 ans, soit une durée analogue à ce qui était rapporté dans les pays développés dans les débuts de l'épidémie, et en accord avec les résultats du suivi des sujets identifiés par des tests sérologiques lors d'études de prévalence menées dans le cadre d'études communautaires en Afrique. L'évolution en maladie symptomatique était plus rapide en Ouganda que dans les pays développés, du fait surtout de la morbidité générale élevée dans le pays. Divers travaux laissent à penser que les personnes infectées par le VIH-2 ont une meilleure survie que celles infectées par le VIH-1, avec une évolution plus variable de la maladie. Aucune étude n'a cependant été consacrée à la survie après séroconversion chez les sujets infectés par le VIH-2. La plupart des patients hospitalisés en Afrique pour une infection par le VIH-1 ou le VIH-2 présentent les signes cliniques du SIDA juste avant leur mort, et nombre d'entre eux sont sévèrement immunodéprimés. On se trouve ici dans une situation analogue à celle des pays développés avant l'introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART). Les infections potentiellement évitables sont les causes principales de décès chez les sujets infectés par le VIH-1. L'amélioration du traitement et l'adoption de schémas prophylactiques pourraient avoir un effet sur la survie, mais les progrès décisifs en matière d'espérance de vie passeront obligatoirement par les HAART.

OBJECTIVE: A randomized controlled trial was conducted to determine whether 7 days of intravenous eflornithine (100 mg/kg every 6 h) was as effective as the standard 14-day regimen in the treatment of late-stage Trypanosoma brucei gambiense trypanosomiasis. METHODS: A total of 321 patients (274 new cases, 47 relapsing cases) were randomized at four participating centres in Congo, Côte d’Ivoire, the Democratic Republic of the Congo, and Uganda to one of these treatment regimens and followed up for 2 years. RESULTS: Six patients died during treatment, one of whom was on the 7-day regimen, whereas the other five had been on the 14-day regimen (P = 0.2). The response to eflornithine differed markedly between Uganda and other countries. Among new cases in Uganda, the 2-year probability of cure was 73% on the 14-day course compared with 62% on the 7-day regimen (hazard ratio (HR) for treatment failure, 7-day versus 14-day regimen: 1.45, 95% CI: 0.7, 3.1, P = 0.3). Among new cases in Côte d’Ivoire, Congo, and the Democratic Republic of the Congo combined, the 2-year probability of cure was 97% on the 14-day course compared with 86.5% on the 7-day regimen (HR for treatment failure, 7-day vs 14-day: 6.72, 95% confidence interval (CI): 1.5, 31.0, P = 0.003). Among relapsing cases in all four countries, the 2-year probability of cure was 94% with 7 days and 100% with 14 days of treatment. Factors associated with a higher risk of treatment failure were: a positive lymph node aspirate (HR 4.1; 95% CI: 1.8-9.4), a cerebrospinal fluid (CSF) white cell count >100/mm³ (HR 3.5; 95% CI 1.1- 10.9), being treated in Uganda (HR 2.9; 95% CI: 1.4-5.9), and CSF trypanosomes (HR 1.9; 95% CI : 0.9-4.1). Being stuporous on admission was associated with a lower risk of treatment failure (HR 0.18; 95% CI: 0.02-1.4) as was increasing age (HR 0.977; 95% CI: 0.95-1.0, for each additional year of age). DISCUSSION: The 7-day course of eflornithine is an effective treatment of relapsing cases of Gambian trypanosomiasis. For new cases, a 7-day course is inferior to the standard 14-day regimen and cannot be recommended.

La eflornitina es la única terapia eficaz para los pacientes con enfermedad del sueño gambiense que recaen tras haber recibido melarsoprol. En los casos nuevos, la eflornitina es igual de eficaz y mucho menos tóxica que este último. Sin embargo, el régimen actual de 14 días de eflornitina intravenosa es demasiado costoso para los países endémicos, lo que explica que el fármaco siga siendo poco utilizado. El acortamiento de la duración del tratamiento haría que el medicamento fuese más asequible. Describimos aquí los resultados de un ensayo aleatorizado controlado destinado a determinar si la administración intravenosa de eflornitina (100 mg/kg cada 6 horas) durante 7 días era tan eficaz como el régimen estándar de 14 días en el tratamiento de la fase avanzada de la enfermedad del sueõo por Trypanosoma brucei gambiense. Un total de 321 pacientes fueron asignados aleatoriamente en 4 centros participantes del Congo, Côte d’Ivoire, la República Democrática del Congo y Uganda a una de esas dos pautas de tratamiento, y sometidos luego a seguimiento durante 2 aõos. En total se contabilizaron 274 casos nuevos de tripanosomiasis, mientras que 47 casos correspondían a recidivas de pacientes que habían recibido anteriormente un tratamiento diferente de la eflornitina. Seis pacientes murieron durante el tratamiento: 3/274 (1,1%) entre los casos nuevos, frente a 3/47 (6,4%) entre las recaídas (P = 0,04). Uno de los pacientes fallecidos seguía el régimen de 7 días, mientras que los otros 5 habían comenzado la pauta de 14 días (P = 0,2). La respuesta a la eflornitina fue en Uganda notablemente distinta de la observada en otros países. Entre los casos nuevos correspondientes a ese país, la probabilidad de curación a los 2 años fue del 73% con el régimen de 14 días, frente al 62% con el régimen de 7 días (cociente de riesgo instantáneo (CR) para el fracaso terapéutico, 7 días frente a 14 días: 1,45, intervalo de confianza del 95% (IC95%): 0,7-3,1, P = 0,3). Entre los casos nuevos del conjunto del Congo, Côte d’Ivoire y la República Democrática del Congo, la probabilidad de curación a los 2 años fue del 97% con el régimen de 14 días, frente a 86,5% con el régimen de 7 días (CR para el fracaso terapéutico, 7 días frente a 14 días: 6,72, IC95%: 1,5-31,0, P = 0,003). Entre las recaídas detectadas en los 4 países, la probabilidad de curación a los 2 años fue del 94% con 7 días y del 100% con 14 días de tratamiento. Los modelos de riesgo instantáneo proporcional de Cox mostraron la asociación de varios factores a un riesgo mayor de fracaso terapéutico: un aspirado de ganglios linfáticos positivo (CR 4,1, IC95%: 1,8-9,4), un recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo (LCR) > 100/mm³ (CR 3,5, IC95%: 1,1-10,9), el hecho de haber recibido tratamiento en Uganda (CR 2,9; IC95%: 1,4-5,9), y la presencia de tripanosomas en el LCR (CR 1,9; IC95%: 0,9-4,1). La existencia de estupor en el momento del ingreso se asoció a un menor riesgo de fracaso terapéutico (CR 0,18; IC95%: 0,02-1,4), al igual que el aumento de la edad (CR 0,977; IC95%: 0,95-1,0, por cada año adicional). El régimen de 7 días de eflornitina es un tratamiento eficaz de las recidivas de la tripanosomiasis gambiense. Sin embargo, ante los casos nuevos, una pauta de 7 días es inferior al régimen estándar de 14 días y no debe recomendarse. En Uganda, los dos regímenes fueron insatisfactorios en los casos nuevos. Es necesario emprender investigaciones adicionales para averiguar por qué el riesgo de fracaso terapéutico es mayor en Uganda y en los pacientes con un aspirado de ganglios linfáticos positivo. El mayor riesgo de fracaso observado en los pacientes más jóvenes refleja probablemente los cambios asociados a la edad de la farmacocinética de la eflornitina. A los niños y los adolescentes tratados con eflornitina se les debería administrar una dosis mayor que a los adultos; sobre la base de observaciones empíricas, recomendamos que se les administren al menos 500 mg * kg-1 * día-1.

L’éflornithine est le seul traitement efficace chez les patients atteints de maladie du sommeil due à T. b. gambiense qui rechutent après un traitement par le mélarsoprol. Pour les nouveaux cas, l’éflornithine est aussi efficace que le mélarsoprol tout en étant beaucoup moins toxique. Toutefois, la posologie actuelle, qui prévoit l’administration d’éflornithine par voie intraveineuse pendant 14 jours, est trop coûteuse pour les pays d’endémie et ce médicament reste peu utilisé. En raccourcissant la durée du traitement, il serait possible de le rendre plus accessible. Nous décrivons ici les résultats d’un essai contrôlé randomisé visant à déterminer si un traitement de 7 jours par l’éflornithine intraveineuse (100 mg/kg toutes les 6 heures) est aussi efficace que la posologie standard de 14 jours contre les stades tardifs de la maladie du sommeil due à T. b. gambiense. Au total, 321 malades ont été choisis par tirage au sort pour recevoir l’un ou l’autre traitement dans quatre centres participants au Congo, en Côte d’Ivoire, en Ouganda et en République démocratique du Congo, et ont été suivis pendant deux ans. Parmi ces cas, 274 étaient des nouveaux cas de trypanosomiase et 47 étaient des malades ayant rechuté après avoir reçu un traitement autre que l’éflornithine. Sixmalades sont décédés pendant le traitement : 3 sur 274 (1,1 %) parmi les nouveaux cas et 3 sur 47 (6,4 %) chez les malades ayant rechuté(p = 0,04). L’un d’eux était soumis au traitement de 7 jours et les cinq autres au traitement de 14 jours (p = 0,2). On a observé une différence marquée de la réponse à l’éflornithine entre l’Ouganda et les autres pays. Parmi les nouveaux cas vus en Ouganda, la probabilité de guérison à 2 ans é tait de 73% pour le traitement de 14 jours contre 62% pour le traitement de 7 jours (rapport de risque (RR) pour l’échec du traitement, 7 jours contre 14 jours = 1,45 ; intervalle de confiance (IC) à 95%: 0,7-3,1 ; p = 0,3). Parmi l’ensemble des nouveaux cas vus en Côte d’Ivoire, au Congo et en République démocratique du Congo, la probabilité de guérison à 2 ans était de 97% pour le traitement de 14 jours contre 86,5% pour le traitement de 7 jours (RR pour l’échec du traitement, 7 jours contre 14 jours = 6,72 ; IC 95%: 1,5-31,0 ; p = 0,003). Parmi les cas de rechute vus dans les quatre pays, la probabilité de guérison à 2 ans était de 94% pour le traitement de 7 jours et de 100% pour le traitement de 14 jours. Les modèles de risques proportionnels de Cox ont indiqué que plusieurs facteurs étaient associés à un risque plus élevé d’échec du traitement : ponction de suc ganglionnaire positive (RR = 4,1 ; IC 95%: 1,8-9,4), leucorachie > 100/mm³ (RR = 3,5 ; IC 95%: 1,1-10,9), malade traité en Ouganda (RR = 2,9 ; IC 95%: 1,4-5,9) et présence de trypanosomes dans le liquide céphalo-rachidien (RR = 1,9 ; IC 95%: 0,9-4,1). Un état stuporeux à l’admission é tait associé à un risque plus faible d’échec du traitement (RR = 0,18 ; IC 95%: 0,02-1,4), de même que l’âge (RR = 0,977 ; IC 95%:0,95-1,0, pour chaque anné e supplémentaire). Le traitement de 7 jours par l’éflornithine est efficace contre les rechutes de trypanosomiase à T. b.gambiense. Cependant, pour les nouveaux cas, le traitement de 7 jours est moins efficace que la posologie standard de 14 jours et ne peut être recommandé. En Ouganda, le traitement par l’éflornithine, quelle que soit sa durée, n’est pas satisfaisant pour les nouveaux cas. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre la raison pour laquelle on observe un plus grand risque d’échec en Ouganda et chez les malades ayant une ponction ganglionnaire positive. Le risque plus élevé d’échec du traitement chez les malades jeunes est probablement la conséquence de différences de pharmacocinétique de l’éflornithine liées à l’âge. Les enfants et adolescents traités par l’éflornithine devront recevoir des doses plus élevées que les adultes, et nous recommandons de façon empirique des doses quotidiennes d’au moins 500 mg/kg.